Quem vive, quem adoece, quem recebe : análise da equidade dos repasses de custeio na atenção primária aos municípios mineiros antes e após a pandemia
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2025
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Resumo
Minas Gerais possui notável desigualdade de necessidades em saúde, com níveis altos no Norte e Leste (Ferreira Júnior et al., 2017; 2021), regiões também com histórica escassez material (Balbino et al., 2019). Caso esse cenário não seja combatido pelo Estado, produzir- se-á zonas de morte, com padecimentos evitáveis por serviços de saúde decentes. Nesse contexto, a Atenção Primária à Saúde (APS) se mostra estratégica na resolução desse problema, podendo atacar diretamente os determinantes sociais da doença, não se limitando ao modelo biomédico e hospitalocêntrico. A presente pesquisa, nesse sentido, tem como objetivo verificar se os repasses de custeio na APS aos municípios mineiros são equitativos — consideram as diferentes necessidades das municipalidades —, e se houve mudança após a Pandemia, tomando como base os anos de 2019 — último antes da Pandemia — e de 2024 — primeiro ano pós-Pandemia com novo PPA e PPAG. A pesquisa possui duas frentes complementares. A primeira é teórico-crítica, revisitando temas como saúde pública/coletiva, federalismo fiscal, SUS, fundamentos da APS, justiça distributiva, desigualdades em Minas Gerais, entre outros, para subsidiar discussão. A segunda é estatística, com técnicas descritivas — gráficos e mapas — e inferenciais — regressões com método de Huber-White e testes de Wald para verificar diferença dos estimadores entre as origens — estadual/federal — e anos dos repasses. Dados federais foram retirados do portal do Fundo Nacional da Saúde, e os estaduais por pedido de acesso à informação. As regressões tiveram como variável dependente os repasses de custeio na APS per capita (federais x estaduais, 2019 x 2024), e as exógenas são proxies das seis dimensões explicitadas no art. 17 da Lei Complementar N° 141/2012, sendo elas: "socioeconômica", "epidemiológica", "necessidade em saúde", "demográfica", "espacial" e "capacidade de oferta de serviços em saúde". Os resultados mostraram crescimento real dos repasses de custeio na APS aos municípios mineiros entre 2018 e 2024 (46,7%). No ano de 2020, houve queda dos repasses federais e estaduais, possivelmente em razão da sobrecarga da média e alta complexidade. A análise dos mapas permitiu concluir que ambos os repasses priorizam regiões do Norte e Leste, cumprindo o objetivo constitucional de reduzir desigualdades regionais. Os repasses, vistos per capita, em todos os anos priorizaram municípios: de portes menores, com condições sócio-econômico-epidemiológicas mais vulneráveis, com maior capacidade de oferta em saúde, e inconstância na dimensão espacial. Houve diferenças significativas após a Pandemia, quase todas representando intensificação da equidade. Os repasses estaduais tiveram distribuição pró-equidade mais fortes em 2024 que os da União, exceto na dimensão espacial. Conclui-se o esforço pró-equidade nos repasses estaduais e federais com fortalecimento pós- Pandemia — apesar da necessidade de maior relevância da dimensão espacial, a qual culmina em aumento dos custos logísticos e operacionais. Além disso, discute-se possibilidade de efeitos não-pretendidos nos resultados, e teoriza-se a hipótese de que, como os repasses estaduais atualmente (2024) são apenas ~15% dos repasses totais, tendo maior dispersão e efeitos pró-equidade, eles atuariam como um "ajuste fino" do montante distribuído pela União, conforme as necessidades das localidades, o que coloca em discussão os papeis de cada ente na estrutura federativa brasileira.
Abstract
Minas Gerais has marked inequalities in health needs, with high levels in the North and East regions (Ferreira Júnior et al., 2017; 2021), areas that also have a long-standing history of material deprivation (Balbino et al., 2019). If this situation is not addressed by the State, it will produce zones of death, with suffering that could be avoided through decent health services. In this context, Primary Health Care (Atenção Primária à Saúde, APS) is a strategic lever to tackle this problem, as it can directly address the social determinants of disease rather than being limited to a biomedical, hospital-centered model. Accordingly, this study aims to assess whether operational funding transfers (repasses de custeio) in APS to municipalities in Minas Gerais are equitable — that is, whether they take into account the different needs of municipalities — and whether there was change after the COVID-19 pandemic, using 2019 — the last year before the pandemic — and 2024 — the first post-pandemic year with a new PPA and PPAG — as reference points. The research has two complementary fronts. The first is theoretical-critical, revisiting topics such as collective health, fiscal federalism, the foundations of APS, distributive justice, inequalities in Minas Gerais, among others, to support the discussion. The second is statistical, using descriptive techniques — graphs and maps — and inferential techniques — regressions with Huber–White method and Wald tests to verify differences in the estimators between funding sources (state/federal) and years of transfers. Federal data were obtained from the Fundo Nacional da Saúde portal, and state data through freedom-of-information requests. The regressions used as the dependent variable the per capita APS funding transfers (federal/state, 2019/2024), and the exogenous variables are proxies for the dimensions in Article 17 of Lei Complementar no 141/2012, namely: “socioeconomic,” “epidemiological,” “health need,” “demographic,” “spatial,” and “capacity to provide health services.” The results showed real growth in APS operational funding transfers to municipalities in Minas Gerais between 2018 and 2024 (46.7%). In 2020, both federal and state transfers fell, possibly due to the overload on medium- and high-complexity care. The map analysis indicates that both types of transfer prioritize the Norte and Leste regions, thus meeting the constitutional objective of reducing regional inequalities. When seen on a per capita basis, in all years the transfers prioritized municipalities with: smaller population size; more vulnerable socioeconomic and epidemiological conditions; greater capacity to provide health services; and an unstable pattern in the spatial dimension. There were significant differences after the pandemic, almost all representing an intensification of equity. In 2024, state transfers displayed a stronger pro-equity distribution than federal transfers, except in the spatial dimension. We conclude that there is a pro-equity effort in both state and federal transfers, which was strengthened in the post-pandemic period — despite the need to give greater weight to the spatial dimension, which leads to higher logistical and operational costs. In addition, the study discusses the possibility of unintended effects in the results and advances the hypothesis that, since state transfers currently (2024) account for only about 15% of total transfers yet display greater dispersion and stronger pro-equity effects, they function as a “fine-tuning” of the amount distributed by the federal entity according to local needs. This, in turn, raises questions about the roles of each government level within the Brazilian federative structure.
Palavras-chave
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SOARES, R. A. Quem vive, quem adoece, quem recebe: análise da equidade dos repasses de custeio na atenção primária aos municípios mineiros antes e após a pandemia. 142 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Administração Pública) – Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho, Fundação João Pinheiro, 2025.
Notas
Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Administração Pública) – Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho, Fundação João Pinheiro, 2025.